Аденоиды у детей медицинский

Как лечить аденоиды у детей в домашних условиях – вопрос, который часто задают мамы детей 3–6 лет. Аденоидные вегетации часто возникают в этом возрасте и без надлежащего лечения быстро развиваются, причиняя дискомфорт и ухудшая здоровье ребенка. Разросшиеся аденоиды делают дыхание через нос невозможным, что приводит к гипоксии и развитию разных осложнений – от дефектов внешности до задержки развития.

Между тем, если вовремя обратиться за медицинской помощью, заболевание можно вылечить, не прибегая к операции. Современные средства позволяют проводить консервативное лечение медикаментами, в том числе народными средствами и физиотерапевтическими процедурами вполне успешно и в домашних условиях, однако назначать лечение и контролировать его должен только врач-отоларинголог (ЛОР).

Лечение направлено на устранение причин заболевания, а также на избавление от симптомов. В домашних условиях для этого может применяться множество разноплановых народных средств, которые нужно комбинировать с классическими препаратами.

Установлено, что в результате дыхания ртом организм недополучает около 20% кислорода. От этого в первую очередь страдает наиболее чувствительный к гипоксии орган – головной мозг.

Лечение начинается с промывания полости носа. Эта процедура направлена на вымывание инфекции (санация), воспалительного экссудата, а также на уменьшение отека и возобновление проходимости дыхательных путей. С этой целью применяют следующие средства:

1. Солевой раствор – самое простое и эффективное средство. Готовится гипертонический раствор: чайную ложку соли развести в стакане теплой кипяченой воды и тщательно перемешать. Этим раствором промывают каждую ноздрю 3-4 раза в день, промывать следует до тех пор, пока из полости носа не будет выливаться чистый раствор, без слизисто-гнойных выделений.
2. Ромашка аптечная. Готовится отвар: 1 чайную ложку сухих цветков ромашки аптечной заливают 100 мл крутого кипятка. Настаивают один-два часа, затем процеживают через марлю (чтобы не процеживать, можно купить чай из аптечной ромашки, расфасованный в фильтр-пакеты; в этом случае на 100 мл кипятка берут 1 фильтр-пакет). Промывают носовые ходы так же, как и солевым раствором.
3. Календула. Готовят настой: чайную ложку сухих цветков календулы заливают стаканом кипятка, настаивают час (до полного остывания), процеживают. Получившимся настоем можно промывать нос, а также полоскать горло в случае, когда в воспалительный процесс вовлечены небные миндалины (тонзиллит).

Средства народной медицины эффективны лишь на начальной стадии заболевания. Если же народная медицина не возымела необходимого эффекта, или заболевание находится уже на второй стадии, необходима фармакотерапия.

Следующим этапом лечения является устранение воспаления – главной причины обтурации дыхательных путей. Для этого можно применять следующие натуральные средства:

1. Сок алоэ – это растение обладает целым арсеналом фитонцидов, оказывающих противомикробное и противовоспалительное действие. Мясистые листья алоэ срезают, выдерживают в холодильнике около 6 часов, затем заворачивают в марлю и отжимают сок. Если ребенку 3 года и больше, то ему можно закапывать чистый свежевыжатый сок алоэ по 3-5 капель в каждую ноздрю. Детям младше трех лет закапывают сок алоэ, разведенный в кипяченой воде в пропорции 1:1. Сок алоэ быстро утрачивает свои лечебные свойства, поэтому перед каждой процедурой рекомендуется выжимать свежий.
2. Эфирное масло эвкалипта. Эвкалиптовое масло обладает мощным антисептическим действием, однако чистое масло не применяют, так как оно может вызвать ожог слизистой оболочки и аллергическую реакцию. Перед применением его размешивают в нейтральном растворителе, в его роли может выступить вазелиновое или рафинированное растительное масло. В чайную ложку растворителя капают 3 капли эфирного масла, смешивают. Получившейся смесью закапывают в нос – по 2-3 капли 2-3 раза в сутки.
3. Прополис. Это эффективное средство, однако применять его можно только если у ребенка нет аллергии на пчелиные продукты. Берут одну чайную ложку прополиса, добавляют 10 чайных ложек рафинированного растительного или сливочного масла, растапливают на водяной бане до полного растворения ингредиентов. После охлаждения получается мазь, которой смазывают каждую ноздрю при помощи ватной палочки. Также можно опустить в еще не застывшую мазь ватную турунду, затем охладить ее и затампонировать полость носа. Время тампонады должно превышать полтора часов.
4. Масло туи. Одно из самых популярных средств лечения аденоидов у детей. Применяется в концентрации 15%. Масло туи капают по 2–5 капель в каждую ноздрю трижды в день. Детям до 3 лет рекомендуется разводить масло водой.
5. Чистотел. Отвар готовят, заливая две столовые ложки сухой смеси и двумя стаканами воды и проваривая в течение 10-15 минут на слабом огне. Получившуюся жидкость охлаждают, процеживают и используют для промывания носа и полоскания горла.
6. Масло облепихи. Масло капают по 2-3 капли в каждую ноздрю дважды в день. Курс лечения занимает две недели.
7. Гвоздика. Готовится отвар из десяти бутонов и половины стакана воды. Проваривают, настаивают 2 часа, охлаждают и фильтруют. Гвоздичным отваром закапывают нос по 3 капли до 4 раз в день. Лечение аденоидов у детей гвоздикой рекомендует доктор Комаровский.

Курс лечения аденоидов в домашних условиях может дополняться иммуностимулирующими растительными препаратами, например, эхинацеей. Экстракт эхинацеи можно приобрести в аптеке, а можно приготовить самостоятельно. Для этого 100 г сырья заливают 1 л кипятка, настаивают 2 часа, затем процеживают. Отвар принимают внутрь по 50 мл трижды в день. Это средство нельзя применять для лечения детей до 1 года.

Вопреки распространенному мнению нельзя делать ингаляции горячим воздухом, паром от кипящих растворов лекарственных трав или вареного картофеля.

Средства народной медицины эффективны лишь на начальной стадии заболевания. Если же народная медицина не возымела необходимого эффекта, или заболевание находится уже на второй стадии, необходима фармакотерапия. Лечение преимущественно местное. По показаниям назначаются противоаллергические средства (позволяют уменьшить отек), противовоспалительные, сосудосуживающие препараты. При развитии аденоидита могут назначаться системные препараты, в том числе антибиотики, жаропонижающие средства.

На стадии хронического воспаления домашнее лечение дополняют физиотерапией. Применяются ингаляции, УВЧ-терапия, электрофорез, УФ-облучение. Ингаляции теплым воздухом с лекарственными препаратами улучшают циркуляцию в тканях и снимают отек. УВЧ (ультравысокочастотный ток) применяется с целью прогревания толщи тканей и улучшения в них обменных процессов. С помощью электрофореза лекарственные средства доставляют непосредственно в очаг заболевания. УФО способствует санации слизистой оболочки.

В дополнение к терапии домашними и аптечными лекарствами часто назначается дыхательная гимнастика, которая, не имея побочных действий, способствует восстановлению проходимости носовых путей и устранению гипоксии. Дыхательные упражнения позволяют провести эффективное лечение детей в домашних условиях без операции, однако проводить их необходимо регулярно, ежедневно, на протяжении 3-4 недель, а иногда и дольше. Гимнастический дыхательный комплекс обычно подбирает врач, можно воспользоваться уже готовым комплексом дыхательной гимнастики Стрельниковой, которая была разработана для певцов, испытывающих проблемы с голосом, но продемонстрировала свою эффективность и в случае других заболеваний респираторных путей, в том числе и у детей.

На стадии хронического воспаления домашнее лечение дополняют физиотерапией. Применяются ингаляции, УВЧ-терапия, электрофорез, УФ-облучение.

Важно обращать внимание на микроклимат в помещении – температура воздуха должна находиться в пределах 18-20 °С, при этом следует позаботиться о влажности в комнате, которая должна достигать 60-70% (сухой воздух способствует поддержанию воспалительных процессов). В некоторых случаях целесообразно воспользоваться увлажнителем. Влажная уборка должна проводиться регулярно. Хороший терапевтический эффект оказывает морской воздух.

Детям с аденоидами не рекомендовано принимать горячие ванны, ходить в баню и в целом перегревать организм, особенно в период обострения аденоидита. Не стоит также употреблять очень горячие и очень холодные напитки, а также напитки и пищу, раздражающие слизистую оболочку (кислые, острые, пряные). Противопоказано переохлаждение.

Вопреки распространенному мнению нельзя делать ингаляции горячим воздухом, паром от кипящих растворов лекарственных трав или вареного картофеля. Допустим только теплый пар, для получения которого используют небулайзер.

Местное нанесение спиртового раствора йода на слизистую оболочку носовых ходов и носоглотки может быть опасным.

Аденоиды – это компенсаторная гипертрофия глоточной миндалины, ее увеличение в ответ на хроническое или частое острое воспаление.

Миндалина представляет собой большое скопление лимфоидной ткани в носоглотке, облаченное в эпителиальную капсулу. Это образование защищает верхние дыхательные пути от проникновения инфекции, поэтому первым принимает на себя удар. В условиях недостаточно развитого иммунитета у детей миндалины не всегда справляются со своей функцией, часто воспаляются. Постоянная стимуляция (инфекционное или аллергическое воспаление) способствует увеличению объема лимфоидной ткани. Так детский организм компенсирует функциональную недостаточность миндалины, поэтому говорят о компенсаторной гипертрофии.

Можно воспользоваться уже готовым комплексом дыхательной гимнастики Стрельниковой, которая была разработана для певцов, испытывающих проблемы с голосом, но продемонстрировала свою эффективность и в случае других заболеваний респираторных путей, в том числе и у детей.

В норме после иммунного ответа миндалина возвращается к нормальным размерам. Но часто в условиях излишней активности ткань истощается и остается гипертрофированной.

Отдельно стоит выделить воспаление носоглоточной миндалины – аденоидит. Такое состояние развивается быстрее аденоидов, но хорошо поддается лечению антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Дифференциальную диагностику проводит доктор, но разницу можно увидеть и по системным проявлениям – повышенной температуре тела, ухудшению общего состояния ребенка при аденоидите.

Процесс гипертрофии тканей длительный и занимает не один месяц, поэтому заметить аденоиды на ранних этапах бывает сложно. Первые клинические проявления возникают тогда, когда аденоидами перекрыло больше трети дыхательного хода – т. е. когда гипертрофия достигла второй и третьей степени. Тогда возникают следующие симптомы:

• громкое сопение при дыхании;
• храп без видимой причины (насморка, заложенности носа, отека);
• апноэ (кратковременная остановка дыхания) во сне, после чего следует несколько глубоких рефлекторных вдохов, ребенок буквально хватает воздух ртом во сне;
• заметное ухудшение носового дыхания, ребенок дышит ртом, из-за чего рот постоянно приоткрыт;
• изменение тембра голоса, который становится менее звонким;
• гнусавость, ребенок говорит «в нос»;
• ухудшение сна – больной подолгу не может уснуть, просыпается несколько раз за ночь;
• снижение физической активности, быстрая утомляемость, вялость уже с утра, ухудшение выносливости и физических качеств;
• нарушение когнитивных функций – ухудшение памяти, увеличение времени реакции на сенсорную информацию, спад умственной деятельности;
• ухудшение слуха, частые отиты.

Детям с аденоидами не рекомендовано принимать горячие ванны, ходить в баню и в целом перегревать организм, особенно в период обострения аденоидита.

Если у взрослых это заболевание в основном причиняет дискомфорт и лишь изредка возникают осложнения, то у детей длительно существующие аденоиды способны приводить к необратимым последствиям. Дело в гипоксическом состоянии – недостаточном количестве кислорода из-за отсутствия носового дыхания. Установлено, что в результате дыхания ртом организм недополучает около 20% кислорода. От этого в первую очередь страдает наиболее чувствительный к гипоксии орган – головной мозг. Он активно развивается у детей, поэтому его потребности в кислороде даже больше, чем у взрослых. Наиболее опасна длительная гипоксия для детей до 5 лет, она может привести к отставанию в развитии, как умственном, так и физическом.

Из-за постоянного дыхания ртом изменяется строение лицевого черепа, деформируются носовые раковины, образуется характерный «аденоидный тип» лица с вытянутым овалом и измененной формой рта. Страдает также форма зубов и зубных рядов, прикус, изменяются хрящевые элементы черепа.

Важно своевременно диагностировать заболевание и активно лечить его, чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на успех консервативной терапии и полное восстановление организма.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

источник

Аденоиды — это орган, который есть у каждого ребенка с рождения. Нёбные и носоглоточный (аденоидный) миндалины вместе с языковым и трубными формируют лимфаденоидное кольцо Вальдеера-Пирогова. Они являются вторичными лимфоидными органами, частью мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)), которая имеет иммунную активность преимущественно в возрасте ребенка от 4 до 10 лет. Аденоиды как лимфоидный орган, увеличиваются в течение первых 7-8 лет жизни, а затем уменьшаются до полного исчезновения во взрослом возрасте.

Аденоиды, как и каждый орган, могут болеть. Частыми болезнями являются хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов. Следует помнить об опухоли аденоидов, которые, к счастью, встречаются крайне редко.

Хронический аденоидит проявляется частыми простудными заболеваниями, длительным насморком, рецидивирующим синуситом и отитом. Может иметь отношение к хроническому секреторного отита.

Поздние диагностика и лечение могут привести к различным последствиям, таким как поведенческие нарушения, замедленный рост и сниженный вес ребенка, изменения прикуса и лицевого черепа и даже к cor pulmonale или сердечной недостаточности. Может появиться у ребенка типичное «аденоидное» лицо.

Увеличены аденоиды часто нарушают сон ребенка. Расстройства дыхания во сне (РДС — sleep disordered breathing (SDB)) является частым показанием для аденоидэктомии у детей. Типичными для РДС является нарушение характера и эффективности дыхания во время сна. К сожалению, нет общепринятых критериев диагноза РДС. Однако распространенным является определение, РДС должен включать храп, ротовое дыхание и задержки дыхания ночью (апноэ).

Дневные симптомы, которые ассоциируются с РДС, могут включать чрезмерную сонливость, рассеянность, плохой концентрации внимания, агрессивность, депрессию, гиперактивность. Наиболее частой причиной РДС у детей является гипертрофия миндалин.

Так, довольно часто. У лиц с большим объемом мягких тканей глотки, прежде всего аденоиды и миндалины, блокируют верхние дыхательные пути и это приводит к периодической остановки дыхания. Пациенты изменяют положение тела ночью («ребенок вертится в постели во время сна») или увеличивают респираторные усилия для преодоления блокады. К симптомам относятся, в частности, апноэ, ночные одышки, цианоз, чрезмерная сонливость днем, легочная гипертензия и сильный храп.

Аденоиды могут быть резервуаром бактериальной инфекции, способствуя рецидивирующим / хроническим инфекциям околоносовых пазух, глотки или среднего уха (Berlucchi, Sessa 2010; Clinical UM Guideline, 2017).

Рецидивирующий аденоидит может осложниться секреторным отитом с кондуктивным снижением слуха, рецидивирующим средним отитом, ринореей и рецидивирующими инфекциями дыхательных путей.

Гипертрофический аденоидит является частым показанием для операций у детей, а аденоидэктомия является радикальным хирургическим лечением при носоглоточной обструкции.

Аденоидэктомия эффективная у детей с медикаментозно рефрактерным хроническим аденоидитом с ринореей, хроническим синуситом, секреторным отитом.

1. Хронический (более 12 недель) аденоидит с ринореей, несмотря на не менее 3-недельный курс антибиотиков
2. Хронический (более 12 недель) синусит, несмотря на не менее 3-недельный курс антибиотиков
3. Четыре или более эпизодов рецидивирующего аденоидита с гнойной отореей за последние 12 месяцев у ребенка в возрасте до 12 лет
4. Хронический секреторный отит у ребенка в возрасте 4 года или более с анамнезом неэффективности предыдущей операции тимпаностомии
5. Гипертрофия аденоидов, обнаружена эндоскопически / радиоактивно, с симптомами обструкции дыхательных путей, имеет один из таких проявлений:
   1. У детей в возрасте до 3 лет расстройства дыхания во сне (РДС) продолжительностью более 3 месяцев с информацией от родителей об апноэ, всхлипывания, одышку во время ночного сна ребенка
   2. В возрасте 3-17 лет расстройства дыхания во сне (РДС) и оценки адекватности вентиляции ночью, включая храп, ротовое дыхание, апноэ
   3. Патологические состояния, которые могут быть связаны с расстройствами дыхания во сне (РДС) (включая задержку роста, плохой успеваемости при обучении, энурез, поведенческие проблемы, но не только)
   4. Обструктивный синдром апноэ во сне, диагностирован полисомнографиею с индексом апноэ / гипопноэ более 1,0

Аденоидэктомия — полное удаление аденоидов. Аденотомия (частичная аденоидэктомия) — частичное удаление аденоидов. Хирургию аденоидов можно сочетать с другими операциями (тонзилотомия, тонзиллэктомия, шунтирование барабанных перепонок).

Ниже приведены рекомендации для амбулаторной тонзиллэктомии, которые можно адаптировать к амбулаторной аденоидэктомии.

Амбулаторная операция возможна, если ребенок:

• имеет возраст более 3 лет;
• не имеет сопутствующей патологии, которая могла бы увеличить дыхательные риски;
• не имеет патологии гемостаза.

Стационарное ведения пациента рекомендуют в случае наличия одного или нескольких из следующих критериев:

• клинические критерии для периоперационного дыхательного риска;
• патология гемостаза;
• трудности с дыханием при индукции анестезии или при пробуждении в послеоперационной палате, тогда рекомендуют переход от амбулаторного к стационарному лечению.

Хотя аденоидэктомия может быть окончательным вариантом для некоторых детей, решение об операции следует принимать очень рассудительно, тщательно учитывая риски, включая риск осложнений.

Хирургическое лечение все же иногда критикуют за возможный негативное влияние на системный иммунитет и хирургические риски. Хотя последние исследования не показали отрицательного влияния аденотонзилэктомии на иммунитет детей, однако сообщали о том, что в течение 12 месяцев после аденотонзилэктомии было существенное снижение концентрации IgA.

Долгосрочные последствия хирургии аденоидов и миндалин важны, потому что эти органы являются частью иммунной системы — они играют роль в выявлении патогенов и защиты от них.

Операции на аденоидах и миндалинах принадлежат к очень распространенным, однако в последнее время их частота снизилась с появлением альтернативных методов лечения вместе с имеющимися краткосрочными рисками хирургического лечения.

Появление эффективных методов медикаментозного лечения + риски хирургического лечения → уменьшение количества аденоидектомий

Можно обдумать назначения медикаментозного лечения, которое является альтернативой хирургическому, оно безопасно и дает длительное облегчение при обструкции верхних дыхательных путей.

В последние десятилетия доказано, что применение эндоназальных кортикостероидов (ЭКС) у детей дает существенное улучшение у детей с гипертрофическим аденоидитом, и поэтому многие дети избегают хирургического лечения. Достаточно распространенным при ГА является лечение сопутствующих инфекций и осложнений.

Лечение эндоназальными кортикостероидами некоторых детей является альтернативным лечением для избежания аденоидэктомии. У пациентов с ГА, которые не имеют сопутствующей гипертрофии миндалин, следует обдумать пробное лечение мометазона фуроат (МФ) перед хирургическим лечением.

Низкие дозы беклометазона в течение 8 недель не были эффективным лечением ГА, поэтому авторы считают, что для эффективного лечения ГА требуется высокая начальная доза беклометазона, а затем можно применять поддерживающую меньшую дозу. И опять же, опасения перед возможными побочными системными эффектами беклометазона должны сдерживать от его назначения детям.

Продолжительность лечения эндоназальными кортикостероидами колебалась от 8-ми недель до 24 недель. Ни одно из исследований не показало об оптимальной продолжительности лечения. Эффект следует ожидать через 2 недели от начала лечения.

Рекомендуют начальную дозу мометазона фуроат 50-100 мкг / день до достижения эффекта (например, 4 недели). А потом можно уменьшить дозу до поддерживающей (25-50 мкг / день в течение 2 недель в месяц, то есть введение дозы раз в 2 дня), что обеспечивает длительный бессимптомный период.

Как можно распределить детей с болезнями аденоидов за показаниями для лечения?

Всех детей, которые имеют распространенные заболевание аденоидов (гипертрофия или аденоидит), по тактике лечения можно разделить на три группы. Такое разделение может не зависеть от степени гипертрофии.

• Группа А. Дети с минимальными проявлениями заболевания аденоидов, которые не нуждаются ни хирургического, ни медикаментозного лечения. Таких детей следует наблюдать, рекомендовать только общеукрепляющие мероприятия (закаливание, санаторно-курортное лечение).
• Группа В. Дети, у которых нет показаний для хирургического лечения. Таким детям необходимо медикаментозное лечение (прежде всего длительное лечение ЭКС; наиболее изученным ЭКС является мометазона фуроат). А также рекомендовать общеукрепляющие мероприятия и наблюдения.
• Группа С. Дети, у которых есть показания для хирургического лечения. Родителям следует объяснить необходимость операции и выполнить ее. При отказе родителей от операции надо принять в них письменное информированное отказ, а потом можно назначить медикаментозное лечение. И продолжить тщательное наблюдение за ребенком.

Дети из каждой группы могут переходить в соседнюю. Например, при отказе родителей от операции у ребенка из группы С после консервативного лечения показания для операции проходят и она переходит в группу В.

Такая группировка детей с заболеваниями аденоидов поможет врачу правильно выбрать тактику лечения.

источник

Аденоиды, или аденоидные вегетации, представляют собой разращение ткани носоглоточной миндалины. Она расположена глубоко в носоглотке. В отличие от небных миндалин разглядеть ее без специального инструмента ЛОР-врача не представляется возможным. У человека она хорошо развита в детстве. По мере взросления детского организма миндалина становится меньше, поэтому у взрослых аденоиды встречаются крайне редко.

Носоглоточная миндалина, как и остальные миндалины, — это часть иммунной системы человека. Их основная функция — защитная. Именно миндалины первыми встают на пути бактерий и вирусов, проникающих в организм, и уничтожают их. Аденоиды располагаются непосредственно у дыхательных путей, чтобы быстро реагировать на присутствие патогенных микроорганизмов. Во время проникновения инфекции глоточная миндалина начинает усиленно вырабатывать иммунные клетки для борьбы с внешним врагом, увеличиваясь в размерах. Для детского возраста это норма. Когда воспалительный процесс «сходит на нет», носоглоточная миндалина возвращается к исходному размеру.

Если ребенок часто болеет, аденоиды постоянно находятся в воспаленном состоянии. Миндалина не успевает уменьшаться, что приводит к еще большему разрастанию аденоидных вегетаций. Ситуация доходит до того, что они полностью перекрывают носоглотку, полноценное дыхание носом становится невозможным.

К разращению аденоидных вегетаций могут привести:

• наследственность;
• постоянные простудные заболевания;
• «детские» заболевания, поражающие носовую полость и глотку: скарлатина, корь, краснуха;
• слабый иммунитет;
• несоблюдения норм проветривания, влажности в помещении, пыль;
• аллергические проявления;
• неблагоприятная экология (выхлопы, выбросы).

Постоянно атакуемый вирусами организм малыша в сочетании с неразвитым иммунитетом приводит к гипертрофии носоглоточной миндалины, вследствие чего происходит комплексное нарушение процесса носового дыхания, слизь в носу застаивается. К этой слизи «прилипают» патогенные микроорганизмы, проникающие извне, и аденоидные вегетации сами превращаются в очаг сосредоточения инфекции. Отсюда бактерии и вирусы могут распространиться в другие органы.

Аденоиды I степени: начальная стадия, характеризующаяся небольшим размером вегетаций. На этой стадии перекрывается верхняя часть сошника (задний отдел носовой перегородки). Ребенку некомфортно только ночью, когда во время сна дыхание становится затрудненным.

У детей с аденоидами II степени вегетации закрывают больше половины сошника. Они среднего размера. Отличительные черты этой стадии: ребенок ночью постоянно храпит, а днем дышит с открытым ртом.

На III стадии разрастания достигают своего максимального размера: они занимают большую часть промежутка между языком и нёбом. Дышать через нос становится невозможным. Дети с воспаленными аденоидами III степени дышат исключительно только ртом.

• затрудненное или невозможное дыхание через нос;
• ребенок дышит ртом;
• аденоиды у маленьких детей (грудничков) вызывают проблемы с процессом сосания (малыш не доедает, капризничает и плохо набирает вес);
• анемия;
• проблемы с обонянием и глотанием;
• ощущение присутствия инородного тела в горле;
• ребенок разговаривает тихо;
• гнусавость в голосе;
• храп во время сна, расстройство сна;
• повторяющиеся отиты, хронический насморк;
• проблемы со слухом;
• жалобы на головные боли по утрам;
• избыточный вес, чрезмерная активность, снижение успеваемости в школе.

Ребенка с хроническим заболеванием (помимо классических симптомов) отличают немного выпученные глаза, выступающая вперед челюсть, неправильный прикус (верхние резцы выступают вперед), полуоткрытый рот и искривленная перегородка носа. Чаще обращайте внимание на то, как выглядит ребенок.

Если вы заметили у ребенка несколько из выше перечисленных признаков — это повод обратиться к оториноларингологу, чтобы диагностировать проблему и выбрать эффективный метод лечения с комплексным подходом к решению проблемы.

Не стоит путать аденоидные вегетации с аденоидитом. Аденоиды — это разрастание носоглоточной миндалины, мешающее нормальному дыханию. Аденоидит — это воспаление в самой миндалине, по признакам схожее с симптомами простуды. Это две разные проблемы, соответственно и подходы к терапии тоже разные. Вылечить аденоиды (гипертрофию миндалины), то есть удалить лишнюю ткань в носоглотке, без хирургического вмешательства нельзя. Аденоидит же наоборот лечится консервативными способами: снимается отечность, воспаление исчезает, пропадают симптомы.

Аденоидит сопровождается следующими симптомами:

• повышение температуры тела;
• постоянно заложен нос, применяемые сосудосуживающие капли не эффективны;
• гнусавый голос;
• дыхание через рот;
• боль в горле;
• нарушение аппетита;
• кашель.

Разращение аденоидных вегетаций может привести к проблемам со слухом вплоть до его потери. Слуховой аппарат человека имеет несколько отделов. В среднем отделе есть слуховая труба, она же евстахиева, отвечающая за регуляцию давления внешнего (атмосферного) с давлением в носоглотке. Глоточная миндалина, увеличиваясь в размерах, перекрывает устье евстахиевой трубы, воздух не может беспрепятственно циркулировать между носовой полостью и ухом. В итоге барабанная перепонка становится менее подвижной, а это отрицательно сказывается на способности слышать. В тяжелых случаях подобные осложнения не поддаются лечению.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Когда нормальная циркуляция воздуха невозможна, в ухе развивается инфекция и возникают воспаления (отиты).

Постоянное дыхание ртом приводит, как упоминалось ранее, к деформации лицевого скелета, а также снижению насыщаемости мозга кислородом: ребенок быстро утомляется и не выдерживает школьной нагрузки, работоспособность резко снижается.

Постоянное сосредоточение инфекции в носоглоточной миндалине приводит к общей интоксикации организма и распространению вирусов на другие органы. Малыш подвергается частым бронхитам, ларингитам и фарингитам.

К неприятным последствиям также можно отнести проблемы с ЖКТ, недержание мочи по ночам, кашель.

Диагностика проводится в условиях ЛОР-кабинета под руководством врача-оториноларинголога. Доктор проводит общий осмотр пациента и опрашивает родителей на предмет жалоб и появления ярко выраженных симптомов.

Дополнительно применяют следующие виды обследования с помощью:

• фарингоскопия — осмотр ротоглотки;
• риноскопия — осмотр носовой полости;
• рентген;
• эндоскопия носоглотки — самый информативный метод, предоставляющий полную картину (результаты исследования можно записать на цифровой носитель).

Существует два способа лечения детей — хирургический и консервативный. Способы лечения назначаются только ЛОР-врачом, исходя из стадии разрастания вегетаций и состояния ребенка.

Лечить аденоиды консервативным методом значит применять лекарственные средства в комплексе с физиопроцедурами. Комплексный подход — залог эффективности лечения аденоидов. Врач назначает сосудосуживающие капли и противомикробные препараты.

Рекомендуется промывать нос с помощью раствора фурацилина, протаргола, риносепта и других лекарственных препаратов. Не возбраняется лечить аденоиды у детей народными средствами: для промывания отлично подойдут отвары ромашки, коры дуба, зверобоя, череды, хвоща и тд.)

Чтобы закрепить эффект от лечения, рекомендовано проводить физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ, электрофорез и др.

Параллельно стоит принимать антигистаминные средства и витаминные комплексы. Детям с разросшимися аденоидными вегетациями рекомендуется посещать наши черноморские курорты.

В особых ситуациях оториноларинголог может назначить аденотомию — операцию по удалению вегетаций. Существует ряд показаний к аденотомии:

• когда не удается эффективно лечить ребенка консервативными способами;
• невозможность полноценно дышать носом приводит к частым болезням: ангина, фарингит и т.д.
• повторяющиеся воспаления в ушах;
• ребенок храпит, возникают остановки дыхания во сне (апноэ).

Вмешательство противопоказано при болезнях крови, в период обострения инфекционных заболеваний и детям младше двух лет.

Перед аденотомией нужно убрать воспаление, вылечив аденоидные вегетации. Сама операция длится всего 15-20 минут и проходит под местным наркозом. Пациент во время манипуляции располагается в кресле, немного запрокинув голову, а ЛОР-врач с помощью особого инструмента — аденотома — захватывает ткань вегетаций и отрезает ее резким движением руки. После манипуляции возможно небольшое кровотечение. Если операция прошла успешно и осложнений не выявлено, пациента отпускают домой.

Альтернатива стандартной операции, более современное вмешательство, — эндоскопическая аденотомия. Проводится с помощью эндоскопа. Этот способ значительно увеличивает процент проведенных операций без осложнений.

После вмешательства нужно сутки соблюдать постельный режим и пару недель ограничить себя в физических нагрузках и активности. Следует уменьшить время нахождения на солнце, противопоказаны горячие ванны. Оториноларинголог посоветует курс дыхательной гимнастики, который непременно поможет пациенту восстановиться и вернуться к нормальному образу жизни.

К профилактическим методам по предупреждению появления аденоидов можно отнести:

• закаливание;
• укрепление иммунитета;
• прием витаминов;
• правильное питание;
• своевременное лечение инфекционных и простудных заболеваний;
• гигиена носа;
• своевременное обращение к врачу при первых симптомах заболевания.

источник

На сегодняшний день аденоиды у детей можно назвать одной из самых распространённых проблем ЛОР-органов малышей 3 — 7 лет. Более того, данная патология молодеет и прогрессирует со временем. Своевременное и грамотное лечение позволит от них избавиться, а запущенное состояние в свою очередь может привести к серьёзным осложнениям и ухудшению качества жизни ребёнка.

Аденоидами у детей называется разрастание ткани глоточной миндалины. То есть это анатомическое образование, в норме являющееся важной частью иммунной системы ребёнка. Проще говоря, она держит первую линию обороны против микроорганизмов, которые стремятся попасть с вдыхаемым воздухом в организм.

Зачастую аденоиды являются сопутствующим симптомом какого-либо другого заболевания, но в некоторых случаях они могут перерасти в отдельную хроническую проблему, мешающую ребёнку нормально дышать и жить. Как правило, они появляются у детей до десяти лет, а с возрастом размер глоточной миндалины уменьшается, а у взрослых она иногда полностью пропадает. Для детей это незаменимый орган, поскольку до пяти лет ребёнок впервые сталкивается с гигантским количеством бактерий, вирусов и микробов – таким образом формируется его иммунитет.

Гипертрофия аденоидов у детей является характерным признаком для любых простудных и вирусных заболеваний. При ОРВИ ребёнок не может полноценно дышать носом, однако, как правило, это длится не больше недели.

Перечислим случаи, когда наблюдается увеличение миндалин и почему ткани не уменьшаются длительное время.

Частые острые респираторные заболевания. Если ребёнок регулярно контактирует с заражёнными людьми, то он довольно часто болеет, это особенно выражено при слабом его иммунитете. В таком случае миндалины приходить в норму просто не успевают и постоянно находятся в отёкшем виде. Данное состояние наиболее часто наблюдается у ослабленных детей, которые регулярно посещают детские коллективы (ходят в детский сад).

Инфекция. Большинство инфекционных заболеваний имеют такое проявление в совокупности с прочими симптомами. Если ребёнок внезапно перестал дышать носом, но при этом нет никаких выделений, нужно его осмотреть на наличие сыпи, а также следить за температурой. Миндалины могут быть увеличенными при гриппе, скарлатине, кори, краснухе, дифтерии, коклюше и др.

Ослабленный иммунитет. Если ребёнок не имеет полноценного и здорового питания, не гуляет на свежем воздухе, постоянно переносит инфекционные заболевания, то его иммунитет очень слабый. Также защитные силы маленького организма снижаются, если малыш дышит сухим пыльным воздухом или живёт в неблагоприятной экологической обстановке. Слишком частое употребление сладкого, искусственных красителей и консервантов, ароматизаторов, а также переедание очень пагубно влияют на общее состояние организма.

Наследственность. В некоторых случаях предрасположенность к увеличению лимфоидной ткани заложена на генетическом уровне. А именно, такая патология называется лимфатизм. Она приводит также к ухудшению нормального функционирования щитовидной железы: малыш становится апатичным, вялым и легко набирает вес.

Аллергия. Постоянно увеличенное и воспалённое состояние глоточной миндалины может свидетельствовать о регулярном контакте организма с аллергенами. То есть аденоиды формируются в ответ на раздражение слизистой. Таким образом, аллергеном может быть всё что угодно: пыльца растений, пищевые продукты, шерсть животных, пыль и т. д.

Осложнения. Иногда склонность к появлению аденоидов у ребёнка – это результат различных проблем у мамы в период беременности. К ним относятся: внутриутробная гипоксия и травмы плода, приём антибиотиков, приём сильнодействующих лекарственных препаратов, алкоголя или наркотиков, особенно на ранних этапах беременности.

В группе риска появления аденоидов находятся дети в возрасте от трёх до семи лет, которые регулярно посещают детские коллективы и имеют постоянный контакт с инфекциями. Верхние дыхательные пути у маленького ребёнка достаточно узкие и даже при незначительном отёке глоточной миндалины они полностью могут перекрываться и значительно затруднять или делать вовсе невозможным дыхание через нос. Однако у детей более старшего возраста вероятность возникновения аденоидов резко снижается, поскольку после семи лет размеры носоглотки увеличиваются, а миндалины, наоборот, начинают атрофироваться. Аденоиды уже в меньшей степени доставляют дискомфорт и мешают дыханию.

В зависимости от размеров принято различать три степени увеличения аденоидов:

1. Аденоиды 1-й степени: миндалины небольшие и перекрывают верхнюю часть носоглотки не более чем на треть; проблемы с дыханием через нос бывают у детей лишь при горизонтальном положении тела, в основном по ночам.
2. Аденоиды 2-й степени: глоточная миндалина значительно увеличена и примерно на половину перекрывает просвет носоглотки, при этом у детей носовое дыхание затруднено как днём, так и ночью.
3. Аденоиды 3-й степени у детей занимают почти весь просвет носоглотки, поэтому ребёнок вынужден дышать ртом круглосуточно.

Клинические проявления гипертрофированной глоточной миндалины у детей связаны с сочетанием трёх факторов: механическим препятствием, которое вызвано увеличением миндалины, развитием инфекции в аденоидной ткани и нарушением рефлекторных связей.

Основным и самым очевидным симптомом, по которому можно заподозрить аденоиды у ребёнка, является регулярное затруднённое дыхание через нос и заложенность при отсутствии выделений из него.

Характерными признаками являются:

• расстройства сна, малыш спит некрепко, почти всегда с открытым ртом, часто просыпается и плачет во сне;
• вялость, капризность, быстрая утомляемость, раздражительность;
• сопение, храп, задержки и остановки дыхания во сне;
• сухой кашель по утрам;
• пересыхание слизистой рта;
• гнусавая речь, изменение тембра голоса;
• частые тонзиллиты, фарингиты, риниты;
• боли в ухе, снижение слуха, частые отиты из-за перекрытия канала, который соединяет носоглотку и ушную полость;
• ухудшение аппетита;
• головные боли.

У детей на фоне аденоидов довольно часто может развиваться такое осложнение, как аденоидит, которое может иметь острый или хронический характер. В первом случае он сопровождается болью и чувством жжения в носоглотке, повышением температуры тела, общей слабостью, насморком и заложенностью носа, слизисто-гнойными выделениями, а также болезненностью и увеличением ближайших лимфатических узлов.

Для диагностирования данной патологии достаточно несколько несложных, но довольно информативных методов.

Заподозрить аденоиды у ребёнка первоначально позволяет выявление таких клинических проявлений заболевания, как заложенность носа и гнусавость. При хроническом продолжительном течении достаточно отчётливо наблюдается симптом аденоидного типа лица, который характеризуется следующими характерными признаками: полуоткрытый рот, клинообразная нижняя челюсть, неправильный прикус, гнусавость, безэмоциональное и удручённое выражение лица.

К более объективным методам диагностики относят следующие:

1. Пальцевое исследование — доктор ориентировочно оценивает состояние носоглотки, а также степень увеличения аденоидов при помощи введения указательного пальца руки в рот ребёнку.

2. Задняя риноскопия — метод, при котором полость носоглотки осматривают с помощью специального небольшого зеркальца. Его не всегда с успехом удаётся применить, так как зеркало может вызвать рвотный рефлекс, раздражая слизистую оболочку, или при использовании у маленьких детей его диаметр попросту больше размера входа в носоглотку.

3. Эндоскопический метод с точки зрения постановки точного диагноза является наиболее информативным. Для осмотра полости рта и носоглотки используют специальный прибор – эндоскоп, который увеличивает и передаёт на экран монитора чёткое изображение. Данный метод помогает безболезненно и довольно быстро поставить верный диагноз. Кроме того, при эндоскопическом исследовании возможно выявление сопутствующих патологических изменений в носовой и ротовой полостях.

Для того чтобы назначить правильное лечение, необходимо точно дифференцировать степень аденоидов.

Аденоиды могут также встречаться и у взрослых людей. Раньше считалось, что они представляют собой только лишь детскую патологию. Но всё дело в том, что из-за анатомического строения у взрослых носоглотки обнаружить разрастания аденоидной ткани без специального оборудования бывает крайне трудно. Однако с введением новых методов диагностики в широкую практику (эндоскопическое исследование) появилась возможность диагностировать данную патологию у людей любого возраста.

Развиваться аденоиды могут по различным причинам. Чаще всего они возникают вследствие продолжительного воспаления слизистой оболочки носа, у взрослых это происходит при хроническом гайморите, рините или наличии аденоидов в детском возрасте.

На сегодняшний день лечение аденоидов не представляет трудностей. Учитывая степень увеличения, патологическое изменение в строении, а также частоту повторных явлений воспаления, прибегают к двум основным способам. К первому относится консервативный метод, который предусматривает приём лекарственных препаратов. Второй (хирургический) является более радикальным, при этом ребёнку удаляют патологически разросшуюся миндалину.

Данный метод применяется на начальных этапах развития патологического процесса. При этом учитывают наличие следующих факторов:

• аденоиды 1 — 2-й степени у детей;
• отсутствие признаков воспаления (отёчность, покраснение, болезненность и др.);
• нет функциональных расстройств (в аденоидах в норме имеется лимфатическая ткань, которая борется с возбудителями инфекции и предотвращает попадание их в организм).

При соблюдении всех назначений врача и правильном уходе размеры аденоидов с течением времени могут уменьшаться, и пропадает необходимость в хирургическом удалении.

К лекарственным средствам относят антигистаминные препараты, которые уменьшают аллергические реакции. Механизм действия их заключается в предотвращении образования веществ, под влиянием которых происходит возникновение аллергических и воспалительных реакций в носовой полости и носоглотке. Данные препараты уменьшают боль, отёчность, патологические выделения из носа, то есть ликвидируют явления насморка.

Антисептические средства используют для местного применения. Они обладают угнетающим воздействием на патологические микроорганизмы.

Для того чтобы укрепить иммунитет, применяют поливитаминные препараты.

В совокупности с лекарственными средствами проводят ультразвуковые токи, прогревание и другие физиотерапевтические процедуры.

Аденотомия у детей — самый эффективный метод лечения при третьей степени, когда из-за нарушения носового дыхания значительно ухудшается качество жизни. Операция проводится в плановом порядке в условиях стационара ЛОР-отделения строго по показаниям. Данная процедура не занимает много времени, и при отсутствии осложнений ребёнка отпускают домой в этот же день.

Показаниями для проведения операции являются:

• неэффективность медикаментозной терапии;
• значительное затруднение или отсутствие носового дыхания;
• воспаления аденоидов до четырёх раз в год;
• рецидивирующие воспаления среднего уха;
• хронический синусит;
• нарушения слуха;
• деформация лицевого скелета и грудной клетки;
• остановки дыхания во сне.

Удаление аденоидов у детей противопоказано, если есть врождённые аномалии развития мягкого и/или твёрдого нёба, заболевания крови, повышенная склонность к кровотечениям, тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, а также воспалительный процесс в аденоидах. Кроме того, аденотомия не выполняется в течение месяца после проведения плановой прививки и в период эпидемий гриппа.

Операция почти всегда осуществляется под общей анестезией. Это помогает избежать психологической травмы, которую ребёнок получает при проведении процедуры под местным обезболиванием.

Эндоскопическая методика является малотравматичной, имеет минимальное количество осложнений, позволяет ребёнку вернуться к обычному образу жизни в течение короткого времени, а также сводит возможность рецидива к минимуму.

С целью профилактики послеоперационных осложнений необходимо соблюдать следующие правила:

• принимать лекарства, назначенные врачом;
• не употреблять горячую твёрдую пищу;
• ограничить физические нагрузки в течение двух недель;
• не посещать детские коллективы и места массового скопления людей;
• избегать пребывания на открытом солнце;
• не принимать ванны в течение трёх — четырёх дней.

Противопоказаниями для проведения хирургического лечения аденоидов являются: заболевания крови, при которых повышен риск осложнений в виде кровотечений, тяжёлые нарушения функций сердечно-сосудистой системы, увеличение вилочковой железы, а также острые инфекционные заболевания. В последнем случае аденотомию обычно проводят через 30 — 45 дней после полного выздоровления.

Профилактика появления аденоидов у детей сводится к следующим основным принципам:

1. Необходимо принимать меры, которые повышают защитные силы организма ребёнка. К ним относятся закаливающие процедуры (регулярные прогулки на свежем воздухе, обтирания мокрым полотенцем, активные занятия спортом).
2. Постоянное употребление свежих фруктов и овощей обогатит организм витаминами и минералами, которые нужны для нормального функционирования всех систем и органов, а также укрепят иммунный статус. В зимнее время и весной в качестве дополнения к основному рациону прибегают к применению поливитаминных препаратов.
3. Если всё же малыш часто болеет острыми респираторными заболеваниями (ринит, гайморит, ангина), необходимо своевременное соответствующее лечение, назначенное доктором, во избежание перехода в хронические формы. Также в таких случаях в сочетании с приёмом витаминных препаратов рекомендуется давать ребёнку лекарства, повышающие иммунный ответ организма.

Хотелось бы в заключении отметить, что аденоиды есть у всех детей, а часть из них даже переносит их воспаление. Однако выраженность данного процесса может быть различной: от легко поддающейся лечению до тяжёлой, с осложнениями и постоянными рецидивами. Повлиять на него возможно, лишь своевременно проводя необходимое лечение и профилактику повторных случаев заболевания.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

источник

Аденоиды (аденоидные вегетации) — гипертрофия глоточной миндалины, которая возникает при определенных обстоятельствах. Наблюдают чаще у детей в возрасте 2-10 лет.

Глоточная миндалина как часть лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, обладая всеми свойствами иммунокомпетентных органов, выполняет важную защитную и иммунологическую функцию при адаптации организма к факторам внешней среды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Аденоиды диагностируют более чем у 90% детей раннего и дошкольного возраста. При отсутствии соответствующего лечения аденоидита как ответной реакции на любой воспалительный процесс верхних дыхательных путей они сравнительно быстро увеличиваются в размере, приводя к резкому нарушению носового дыхания и развитию сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, а также других органов и систем организма.

Хроническим аденоидитом, сопровождающимся гипертрофией глоточной миндалины, болеют в основном дети от 3 до 10 лет (70-75%), остальные заболевания приходятся на более старшие возрасты. Гипертрофия глоточной миндалины может встречаться в зрелом, пожилом и даже старческом возрасте, но на эти возрастные категории приходятся в среднем не более 1% случаев.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

У детей раннего возраста гипертрофию аденоидной ткани до определенного возраста можно отнести к физиологическому явлению, отражающему формирование защитной системы на пути проникновения со струёй воздуха микроорганизмов в верхние дыхательные пути.

Будучи частью единой барьерной структуры, аденоидная ткань сначала реагирует на инфекционное воздействие мобилизацией компенсаторных возможностей. Со временем нарушается процесс физиологической регенерации лимфоидной ткани, и постепенно начинает увеличиваться число атрофирующихся реактивных, а затем и регенерирующих фолликулов.

Причины аденоидов разнообразны, но чаще в их основе лежит инфекция, внедряющаяся извне (например, с молоком матери, зараженным стафилококком) в паренхиму миндалины и вызывающая ней защитную гипертрофию. Часто быстрый рост аденоидов провоцируют детские инфекции (корь, скарлатина, коклюш, дифтерия, краснуха и др.). В 2-3% случаев аденоидные вегетации могут быть инфицированы МБТ у детей с туберкулезом различной локализации. Определенную роль в возникновении аденоидов может играть сифилитическая инфекция. Так, А.Марфан из 57 грудных детей с клинически установленным диагнозом «аденоидные вегетации» у 28 обнаружил наличие врожденного сифилиса, а у 11 детей наличие этого заболевания было определено как весьма вероятное. Однако чаще всего гипертрофия глоточной миндалины и развивающийся хронический аденоидит возникают при лимфатическом диатезе, который характеризуется системным морфологическим и функциональным изменениями лимфатических органов, проявляющимися абсолютным и относительным лимфоцитозом в крови, увеличением лимфатических узлов и лимфоидных образований носоглотки. Последнее обстоятельство благоприятствует развитию в глоточной миндалине инфекции и дальнейшей ее гипертрофии. Нередко при лимфатическом диатезе обнаруживают увеличение вилочковой железы. Как отмечает Ю.Е.Вельтищев (1989), дети, страдающие лимфатическим диатезом, отличаются большой массой тела, но пастозны, с пониженной сопротивляемостью организма к инфекциям. Они бледны, с нежной легко ранимой кожей, с шейной микрополиадеиией, гипертрофированными лимфоидными образованиями глотки, более и чаще всего глоточных миндалинах. У них часто возникают острые респираторные заболевания, ангины, отиты, трахеобронхиты, пневмонии, легко развивается стридор. Часто аденоиды у таких детей сочетаются с малокровием и нарушениями функции щитовидной железы. Известны случаи внезапной смерти детей с лимфатическим диатезом, что связывают с характерными для этого вида диатеза недостаточностью симпатико-адреналовой системы, гипофункцией коры надпочечников. При этом у ближайших родственников обнаруживаются аденоиды, хронический тонзиллит и другие признаки гиперплазии и недостаточности лимфатической системы.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Предрасполагающими факторами для гипертрофии аденоидной ткани могут быть возрастная несовершенность иммунологических процессов, воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания и повышенная аллергизация детского организма в связи с частыми острыми респираторно-вирусными заболеваниями, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, аномалии конституции, грибковая инвазия, неблагоприятные социальные и бытовые условия, радиационное и другие виды воздействия, снижающие реактивность организма. Увеличение аденоидов — одно из проявлений адаптации организма к изменившимся условиям в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов. Одной из причин возникновения гипертрофии глоточной миндалины считают нарушения в системе цитокинов, служащих регуляторами иммунитета, в частности воспалительного процесса наряду с гипофункцией кортикального слоя надпочечников.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

При носовом дыхании первым солитарным лимфоаденоидным образованием, находящимся на пути вдыхаемого воздуха, содержащего антигенообразующие элементы и ряд атмосферных вредностей, является глоточная миндалина (Б.С.Преображенский и А.Х Миньковский считали более правильным называть это лимфоаденоидное образование «носоглоточной миндалиной») или аденоидные вегетации (глоточная миндалина, или 3-я миндалина). Нормальная глоточная миндалина имеет толщину 5-7 мм, ширину 20 мм и длину 25 мм. Впервые у человека in vivo 3-я миндалина была обнаружена Я. Чермаком (Szermak I.) в 1860 г., а клиническую картину хронического гипертрофического аденоидита описали Г.Лушка в 1869 г. и Mayer в 1870 г. Именно Майер назвал патологически гипертрофированную глоточную миндалину «аденоидными вегетациями».

Макроскопически она представляется в виде расположенных по ее длине валиков, между которыми существуют борозды. Борозды заканчиваются кзади, сходясь в одной точке, образуя своеобразную сумку, которая, по представлениям Г.Лушки, является рудиментом некогда существовавшего гипофизарного канала. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте. При рождении глоточная миндалина по внешнему виду может представлять собой различные аспекты. Так, Л.Тестут различал три типа глоточных миндалин у новорожденных — веерообразную с мелкими лимфоидными валиками, тип крупных лимфоидных валиков (circum-valata) и тип с добавочными гранулами, расположенными на поверхности лимфоидных валиков.

Аденоидные вегетации в детском возрасте представляются мягкими и эластичными, однако со временем они становятся более плотными по причине того, что часть лимфоидной ткани замещается соединительной тканью, с чего и начинается процесс их инволюции. Глоточная миндалина богато васкуляризирована, находящиеся в них слизистые железы выделяют большое количество слизи, содержащей лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. С 12-летнего возраста глоточная миндалина начинает прогрессивно уменьшаться, и к 16-20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки аденоидной ткани, а у взрослых нередко наступает их полная атрофия. При возникновении патологических изменений в глоточной миндалине она увеличивается вследствие гиперплазии, т. е. истинной гипертрофии лимфоаденоидных образований. Поэтому при гипертрофии глоточной миндалины она сохраняет то же морфологическое строение, что и нормальная миндалина, однако с определенными особенностями, свойственными хроническому воспалению.

Морфологически глоточная миндалина представляется в виде бледно-розового образования, располагающегося на широком основании в области купола носоглотки. При гиперплазии она может достигать кпереди хоан и сошника, кзади — глоточного бугорка, латерально — глоточных карманов и носоглоточных отверстий слухововй трубы. Обычно размеры гипертрофированной глоточной миндалины подразделяют по степеням, определяемым визуально при задней риноскопии:

• I степень гипертрофии (малый размер) — лимфоаденоидная ткань прикрывает верхнюю треть сошника;
• II степень (средний размер) — лимфоаденоидиая ткань прикрывает верхние 2/3 сошника (уровень заднего конца средней носовой раковины);
• III степень — прикрывает полностью хоаны (уровень задних концов нижних носовых раковин). Кроме основного, солитарного лимфоаденоидного образования, располагающегося в куполе носоглотки, большое клиническое значение имеют боковые образования, возникающие в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки. Они нередко заполняют глоточные карманы и устья слухововй трубы (трубные миндалины).

Поверхность глоточной миндалины покрыта такой же слизистой оболочкой, как и остальные лимфоаденоидные образования. Крипты и вся остальная поверхность носоглотки покрыты многослойным реснитчатым эпителием. При гипертрофии и воспалении слизистой оболочки, покрывающая глоточную миндалину, приобретает ярко-розовый или красный цвет, иногда с синюшным оттенком, может быть покрыта слизисто-гнойными выделениями, обильно стекающими по задней стенке глотки. Отрицательная роль аденоидов обычно не ограничивается нарушением носового дыхания, а заключается еще и в том, что при гипертрофии глоточной миндалины возникает нарушение кровообращения в полости носа и носоглотки, которые могут вызывать застойные явления не только в носу и околоносовых пазухах (как правило), но и в гипофизарно-селлярной области, нарушая тем самым функции одной из важнейших эндокринных желез, тесно связанной с гипоталамусом и другими эндокринными системами организма,- гипофиза. Отсюда — различные соматические и психоэмоциональные нарушения развивающегося детского организма.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Основные симптомы — нарушение носового дыхания и упорный насморк. Аденоиды у большинства детей формируют характерный тип лица (habitas adenoideus): апатичное выражение и бледность кожи, полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, небольшой экзофтальм, отвисание нижней челюсти. Нарушается формирование лицевых костей: неправильно развивается зубочелюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние неба (готическое небо — гипсистафилия); неправильно развиты верхние резцы, они значительно выступают вперёд и беспорядочно расположены; рано возникает кариес зубов; высоко стоящее твёрдое небо приводит к искривлению носовой перегородки и узости полости носа.

У детей замедляется рост, формирование речи, они отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнусавость вследствие закупорки носа со стороны хоан («закрытая гнусавость»), снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Нарушены функции носа, развиваются синуситы. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и носогубной области, а частое проглатывание выделений — нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Длительное ротовое поверхностное и частое дыхание служит причиной неправильного развития трудной клетки («куриная грудь»), анемии. Сон беспокойный с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Постоянное вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к развитию ангины, хронического тонзиллита, ларинготрахеобронхита, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха по кокдуктивному типу, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечают раздражительность, плаксивость, апатию. Возникают недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только нарушением дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы), эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи (энурез) навязчивый приступообразный кашель, наклонность к спазмам голосовых складок, поражение зрения, хорееподобные движения мышц лица.

Снижается общая иммунная реактивность, а аденоиды также могут стать источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения а организме ребёнка зависят от длительности и степени выраженности затруднения носового дыхания.

При аденоидах, заполняющих весь свод носоглотки и препятствующих свободному носовому дыханию, т. е. исключающих резонаторную и фонаторную функции полости носа, отмечается нарушение фонации. Произношение согласных «М» и «Н» затруднено, они звучат как «Б» и «Д». Такое произношение «носовых» гласных получило название закрытой гнусавости, в отличие от открытой гнусавости, возникающей при параличе мягкого неба или его анатомического дефицита (рубцовое обезображивание, расщелина неба и др.).

Воздействие аденоидов на слуховую трубу — обтурация носоглоточного отверстия, гиперплазия трубной миндалины, инфицирование слизистой оболочки слухововй трубы (хронический евстахиит, тубоотит) в подавляющем большинстве случаев приводит к периодической или постоянной тугоухости, что обусловливает отставание в развитии ребенка, его рассеянность, и невнимательность. Дети раннего возраста из-за тугоухости трубного генеза с трудом овладевают речью, которая у них нередко искажается.

Постоянные густые вязкие выделения из носа вызывают раздражение и мацерацию кожи верхней губы, ее отечность и экзематозное поражение кожи преддверия носа.

У «аденоидных» детей постоянное дыхание через рот вызывает различные аномалии развития лицевого скелета. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти. Наблюдается ее сужение и удлинение кпереди, что придает ей клинообразную форму. Альвеолярный отросток и зубы выдаются вперед и за дугу нижней челюсти, из-за чего верхние зубы накрывают вестибулярную поверхность нижних зубов (так называемая верхняя прогнатия), что приводит к нарушению прикуса. Твердое небо, продолжая развиваться, вдается в полость носа в виде глубокого вдавления, напоминающего свод готического собора («готическое» небо). Одновременно отстает в развитии нижняя челюсть (микрогения), что еще больше подчеркивает деформацию лицевого скелета и увеличивает нарушение прикуса.

При не санированных своевременно аденоидах неизбежны осложнения, которые проявляются многочисленными нарушениями соматического и психического развития ребенка, а также многими нарушениями функций органов чувств и внутренних органов. Однако многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что не существует никакой корреляции между величиной аденоидов и частотой, разнообразием и выраженностью осложнений. Часто небольшие аденоиды могут спровоцировать существенные осложнения со стороны различных органов и систем. Этот феномен объясняется фактом наличия в паренхиме аденоидных вегетации небольших, но многочисленных абсцедирующих фолликулов, которые, ввиду богатого кровоснабжения и лимфооттока, обсеменяют патогенными микроорганизмами не только близлежащие анатомические образования, но и органы и системы, расположенные далеко за пределами носоглотки.

Гипертрофия аденоидов — обратимый процесс. В период полового созревания они подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидиэации.

[45], [46], [47]

Различают три степени гипертрофии глоточной миндалины:

• I степень — аденоидная ткань занимает верхнюю треть носоглотки и прикрывает верхнюю треть сошника;
• II степень — аденоидная ткань занимает половину носоглотки и прикрывает половину сошника;
• III степень — аденоидная ткань занимает всю носоглотку, прикрывает сошник полностью, доходит до уровня заднего конца нижней носовой раковины; значительно реже увеличенные аденоиды выступают в просвет ротоглотки.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Среди осложнений наиболее часты хронический, часто обостряющийся аденоидит, острые воспаления небных миндалин, ларинготрахеиты и пневмонии, катары слуховой трубы, тубоотиты, острые гнойные средние отиты. Маленькие дети не умеют откашливать мокроту, попадающую в гортанную часть глотки из носоглотки, поэтому они ее заглатывают. Нередко из-за заглатывания инфицированной слизи у них возникают нарушения функций ЖКТ.

Нередки также и глазные осложнения в виде блефарита, конъюнктивита, язвенного кератита.

Нередко аденоидные разращения приводят к нарушениям развития скелета, носящим рахитоподобный характер: узкая «куриная» грудь, кифоз и сколиоз позвоночника, деформация нижних конечностей и др. Эти изменения связывают с частым нарушением при аденоидах обменных процессов, связанных с гиповитаминозом D.

Гиперплазия глоточной миндалины сопровождается, как правило, хроническим воспалением ее паренхимы, однако скопления патогенных микроорганизмов в ее бороздках значительно усугубляет воспалительный процесс, превращая глоточную миндалину в пропитанную гноем губку. Это вяло текущее воспаление получило название хронического аденоидита; оно значительно усложняет течение аденоидизма у детей и чаще всего приводит к различным гнойным осложнениям.

Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на глотку, гортань и бронхи, особенно при острых катарах и частых и длительно протекающих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Затекание слизисто-гнойного отделяемого в гортань вызывает упорный кашель, особенно в ночное время. Регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные и затылочные) нередко значительно увеличены. Периодически возникающие обострения хронического аденоидита сопровождаются повышением температуры тела, скребущей локальной болью в носоглотке, увеличением слизисто-гнойного отделяемого, иррадиацией боли в основание черепа, затылок, глазницы. Глоточная миндалина, и без того гипертрофированная, резко увеличивается, полностью обтурируя хоаны. Общее состояние ребенка в таких случаях значительно ухудшается. Ребенок становится вялым, раздражительным, нередко плачет из-за болей в носоглотке, утрачивает аппетит, часто во время приема пищи у него возникает рвота.

Другим осложнением, связанным с гнездящейся в аденоидах инфекцией, является острый аденоидит, представляющий собой ретроназальную или носоглоточную ангину. В части случаев это осложнение протекает по типу катарального воспаления, в редких случаях — по типу фолликулярной ангины. Заболевание возникает, как правило, у детей раннего возраста и начинается внезапно с высокой температуры тела (39-40°С). Одновременно возникает полная обструкция носового дыхания, боль в ушах и приступообразный кашель по ночам. Острый аденоидит может возникнуть спонтанно, в отсутствие патологической гиперплазии глоточной миндалины, однако чаще всего именно инфицирование миндалины при этой гиперплазии и обусловливает возникновение в ней острого воспалительного процесса. Симптомы, обычно такие же, как и при обострении хронического аденоидита, разница заключается лишь в остроте возникшего воспаления и еще более плохом общем состоянии, при этом регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Выделения из носоглотки становятся обильными и гнойными. Ребенок буквально захлебывается ими и, не умея их отхаркивать и сплевывать, заглатывает их, что нередко вызывает у него острое воспаление слизистой оболочки желудка и диспепсические расстройства. Наличие в детском возрасте более короткой и широкой слухововй трубой способствует попаданию инфекции в среднее ухо, особенно если родители пытаются научить ребенка сморкаться. Повышение давления в носоглотке при этих попытках облегчает попадание гнойного отделяемого в среднее ухо, и возникает острый гнойный средний отит.

Острый аденоидит, если при нем не возникло никаких осложнений, заканчивается, как и обыкновенная ангина, на 3-5-й день выздоровлением при соответствующем интенсивном лечении.

Другую группу осложнений составляют рефлекторные расстройства, которые, как полагал А.Г.Лихачев (1956), могут исходить из нервных рецепторов глоточной миндалины или возникать в результат сопутствующих изменений слизистой оболочки носа. Гистологическими исследованиями, проведенными разными авторами в середине XX в., было установлено, что глоточная миндалина снабжена многочисленными мякотными и безмякотными нервными волокнами, а также рецепторными приборами, которые заканчиваются как в строме миндалины, так и в ее паренхиме. Эти нервные образования, реагируя на воздушный поток, проходящий через носоглотку, играют важную роль в морфологическом развитии всего анатомического региона верхних дыхательных путей, поскольку они тесно связаны посредством вегетативных структур с гипоталамусом, гипофизом и другими подкорковыми нервными центрами, играющими важную роль в трофическом обеспечении организма и рефлекторной регуляции его функций.

К рефлекторным нарушениям может быть отнесено ночное недержание мочи, головные боли, астматические припадки, явления ларингоспазма, хореоподобные сокращения мышц лица, напоминающие произвольные детские гримасы и др.

Нервно-психические нарушения у «аденоидных» детей, такие как снижение памяти, замедление интеллектуального развития, постоянная заторможенность и сонливость, нарушения фиксации внимания, обусловлены патологическим влиянием аденоидных вегетации на гипофиз, имеющий тесные связи с глоточной миндалиной, не только опосредованные через нервные образования, но и прямые вследствие наличия у детей эмбрионального краниофарингеального канала, берущего начало в так называемой сумке Лутки и ведущего непосредственно к гипофизу. Посредством этого канала осуществляются сосудистые связи с передней долей гипофиза, ответственной за соматическое развитие организма. Гипофункция этой доли приводит к отставанию ребенка в росте и половом созревании. Удаление аденоидов восполняет этот недостаток и приводит к ликвидации большинства связанных с ниш рефлекторных нарушений.

[54], [55], [56]

Ребёнка с гипертрофированной глоточной миндалиной узнают по характерному внешнему виду.

И анамнезе есть указании на частые респираторно-вирусные заболевания с затяжными насморками и последующим субфебрилитетом, прогрессирующее нарушение общего состояния ребенка с поражением других ЛОР-органов.

Размеры и консистенцию аденоидов определяют при задней риноскопии и с помощью пальцевого исследовании носоглотки. Степень аденоидных разращении уточняют при боковой рентгенографии полости носа и носоглотки.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Клинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование отпечатков с поверхности аденоидной ткани.

Непосредственный детальный осмотр носоглотки проводят методом задней риноскопии, при которой аденоидные вегетации визуализируются как образования неправильной формы с широким основанием, расположенные на своде носоглотки. На них находятся 4-6 продольных расщелин, из которых самая глубокая расположена в середине. Реже встречают разращения с шаровидной поверхностью, на которой отмечают отдельные глубокие карманы.

Аденоидные вегетации у детей отличаются мягкой консистенцией и розовой окраской. У взрослых они обычно несколько плотнее и бледнее. В редких случаях встречают склерозированные, очень плотные образования. Видны слизистое отделяемое, заполняющее носоглотку и носовые ходы, набухание, или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки полости носа во время фонации при передней риноскопии можно увидеть, как аденоидные разрастания перемещаются по задней стенке глотки. Косвенным признаком наличия аденоидов служат увеличенные нёбные миндалины и особенно гипертрофированные лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Характерно ограничение подвижности мягкого нёба.

Боковая рентгенография носоглотки — объективный метод определения степени гипертрофии аденоидной ткани, позволяющий также обнаружить особенности строения носоглотки, что имеет определённое значение при хирургическом вмешательстве. При затруднении проведения у детей раннего возраста задней риноскопии широко используют пальцевое исследование носоглотки.

При гистологическом исследовании аденоиды состоят из ретикулярной соединительной ткани, петли которой выполнены лимфоцитами. В зародышевых центрах фолликулов видны лимфоциты в разных стадиях кариокинетического деления. Поверхность аденоидов покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. В некоторых участках эпителий пронизан эмигрирующими лимфоцитами.

Дифференциальная диагностика аденоидов — весьма ответственный этап в обследовании больного, поскольку носоглотка — это та область, в которой могут развиваться многочисленные объемные заболевания, принципиально отличающиеся от аденоидов. Применение к некоторым из них неоперативных или хирургических методов, используемых при аденоидах, могут привести к непоправимым последствиям. Дифференцировать аденоиды следует от всех заболеваний полости носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями из носа и носоглотки, от объемных доброкачественных и злокачественных опухолей носоглотки, специфических гранулем, врожденных аномалий носа и носоглотки (например атрезии хоан). Особое внимание должно быть уделено рецидивирующим аденоидам, особенно у взрослых. В этих случаях обследование больного должно быть проведено в направлении исключения опухолевого процесса (инвертированная папиллома, эпителиома, саркома), для чего перед следующим оперативным вмешательством проводят биопсию.

Аденоиды лечатся с целью восстановления свободного носового дыхания, профилактики развитии сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, внутренних органов и систем организма, обусловленных частыми заболеваниями верхних дыхательных путей и длительными нарушением носового дыхания.

Необходимость проведения операции аденотомии.

КУФ-тубус на заднюю стенку глотки и эндоназально, гелий-неоновое лазерное воздействие на аденоидную ткань, диатермия и УВЧ на регионарные заднешейные, заушные и затылочные лимфатические узлы, ирригационная терапия(так называемый «назальный душ») дли элиминации антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки с использованием минеральной воды, назальных спреев «Аква марис» и «Физиомер», озонотерапия, кислородные коктейли, грязелечение. Санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые курорты н теплое время года): вакуумгидротерапия с морской неразведённой и йодобромной водой, грязевым раствором, ингаляционная терапия после промывания носоглотки углекислыми водами, грязевым раствором, фитонцидами, растительными маслами, эндоназальный электрофорез грязевого раствора, фототерапия (например, лазерное излучение носоглотки через световод или полость носа).

Гомеопатические лимфотропные препараты: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, иов-малыш в возрастной дозировке по различным схемам в течение 1-1,5 мес. Эффективность лимфомиозота при аденоидах не доказана.

Аденотомия, крио-, лазеро- и ультразвуковая деструкция аденоидной ткани.

Лечение аденоидов должно быть комплексным, сочетающим в себе методы местного и общего воздействия, особенно в запущенных случаях, когда в лимфоаденоидной ткани развивается воспалительный процесс, и отмечаются соматические и психоинтеллектуальные нарушения. Такие дети, по показаниям, должны быть осмотрены педиатром, детскими психотерапевтом, эндокринологом, интернистом, сурдологом, фониатром и другими специалистами в соответствии с обнаруженными у него психосоматическими и функциональными нарушениями.

Лечение аденоидов в основном хирургическое (аденотомия и аденэктомия; различие между указанными типами операции заключается в том, что при аденотомии удаляют лишь собственно гипертрофированную глоточную миндалину, а при аденэктомии — остальную доступную удалению лимфоидную ткань на боковых стенках носоглотки), особенно при аденоидах II и III степени.

Аденотомия проводится в любом возрасте при наличии соответствующих показаний.

У грудных детей оперативное лечение аденоидов производят в обязательном порядке при нарушениях носового дыхания, при шумном дыхании во время сна (особенно при возникновении стридорозного дыхания), при затруднении сосания (ребенок оставляет грудь, чтобы «перевести дыхание» или вообще отказывается от нее). Операция показана также при повторных аденоидитах, сальпингоотитах, трахеобронхитах и т. п. У детей этой возрастной группы, у которых наблюдаются частые отиты, длительные периоды субфебрилитета, не объяснимые другими причинами, длительные периоды септицемии в отсутствие других значимых очагов инфекции (например, хронический тонзиллит), явления нейротоксикоза (судороги, менингизм, изменения соматических рефлексов), допускается проведение аденотомии даже в период обострения хронического аденоидита под «прикрытием» соответствующих антибактериальных препаратов.

Дети в возрасте 5-7 лет подлежат хирургическому лечению при аденоидном происхождении затруднения носового дыхания, нарушении фонации, воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений; аденотомию в этом возрасте производят также при шейных аденитах, лимфатической лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии, повторяющихся аденоамигдалитах, ринитах, синуситах, глазных инфекциях, ларинготрахеобронхитах, желудочно-кишечных нарушениях, деформациях лицевого скелета и грудной клетки, рефлекторных нарушениях (спазмы гортани и ночное недержание мочи, приступообразный конвульсивный кашель, головные боли и т. п.).

Аденотомия у взрослых производится даже в тех случаях, когда лимфоаденоидная ткань носоглотки сконцентрирована вокруг устьев слухововй трубы и препятствует выздоровлению при катаральных и гнойных отитах, риносинуситах, хронических бронхопневмониях.

Некоторые зарубежные авторы рекомендуют проведение больным всех возрастов (при наличии аденоидов), которым было произведено оперативное лечение аденоидов антроцелюллотомии или мастоидэктомии для более благоприятного течения послеоперационного периода основного оперативного вмешательства. В равной степени это относится и к оперативным вмешательствам на околоносовых пазухах.

Аденотомию не производят в тех случаях, когда глоточная миндалина, даже если она увеличена, не вызывает описанных выше явлений аденоидизма и осложнений. Хирургическое лечение аденоидов не проводится при наличии местных и общих воспалительных процессов банальной этиологии (острый аденоидит и тонзиллит, аденовирусная инфекция верхних дыхательных путей, острый насморк и др.). Оперативное вмешательство производят через 2-3 нед после завершения этих заболеваний. Оперативное вмешательство не производят во время эпидемий заразных заболеваний, например гриппа, а также при туберкулезе в активной фазе, наличии очагов инфекции в зубочелюстной области, серопозитивном сифилисе, декомпенсированных состояний при заболеваниях сердца и почек, гемофилии. Оперативное лечение аденоидов откладывают при других заболеваниях, которые поддаются эффективному лечению. Удаление аденоидов при врожденных дефектах мягкого и твердого неба (расщелины), а также при выраженной атрофии слизистой оболочки глотки, преозенозном состоянии и озене приводят к усугублению функциональных и трофических нарушений основного заболевания.

[69], [70], [71], [72], [73], [74]

Перед тем, как будет проведено хирургическое лечение аденоидов, большое внимание необходимо уделить предоперационной подготовке, которая, в соответствие с общепринятыми правилами, включает ряд мероприятий (к сожалению, нередко эти правила полностью не соблюдаются и подготовка к хирургическому лечению при аденоидах проводится по «сокращенной программе», что нередко приводит к серьезным, порой фатальным осложнениям):

1. тщательно собирают анамнез, выясняют, не болел ли ребенок в последнее время какими-либо инфекционными заболеваниями, не контактировал ли он в последние недели с больными детьми или не находился ли в эпидемически опасной среде; не страдает ли ребенок повышенной кровоточивостью, выясняют наследственные особенности;
2. проводят ряд обследований (рентгенография груди, анализы крови (общеклинический и по гемостатическим показателям), мочи, серологические пробы на туберкулез и сифилис и, по показаниям, другие исследования; исследуют мазки из глотки на носительство Соr. diphtheriac;
3. ребенка осматривают педиатр для выявления противопоказаний к оперативному вмешательству, стоматолог и, по показаниям, другие специалисты;
4. если операцию планируют проводить под общим обезболиванием, то накануне ребенка осматривает анестезиолог-реаниматолог.

Перед проведением хирургического вмешательства многие ЛОР-педиатры рекомендуют проведение местного профилактического антисептического лечения для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Для этого за 3-4 дня до операции ребенку назначают 3% раствор протаргола или 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) в виде капель в нос, а также за 1 нед до оперативного вмешательства для улучшения гемостатических показателей — витамин С, кальция глюконат и др.

Операционная, в которой производят хирургическое лечение аденоидов, должна быть оборудована всем необходимым для оказания помощи при носоглоточных кровотечениях (задняя тампонада носа, перевязка наружной сонной артерии), асфиксии (языкодержатсль, наборы для интубации и трахеотомии), болевом шоке и коллапсе (набор лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы гипофиз — кора надпочечников, повышающих артериальное давление) по согласованию с реаниматологом.

Для аденотомии необходим следующий хирургический инструментарий: роторасширитель, языкодержатель, аденотомы Бекмана двух размеров, подобранные по правилу В.И.Воячека (объем носоглотки, ее ширина равна двум сложенным боковыми поверхностями дистальпым фалангам первых пальцев кистей), носовые щипцы Люка, длинные изогнутые ножницы и носоглоточные щипцы типа Любе — Барбона для грудных детей.

Для проведения оперативного вмешательства под общим обезболиванием необходимы соответствующие средства для интубационного наркоза.

Рекомендуется перед операцией плотно обернуть его в простыню для иммобилизации конечностей. Ребенка усаживают на левое бедро помощника, который охватывает своими голенями ноги ребенка, правой рукой — грудь ребенка, удерживая его левую руку, и фиксирует правую руку. Левой рукой фиксирует голову ребенка.

Грудным детям и детям до 2-3 лет оперативное лечение аденоидов производят без какой-либо анестезии з амбулаторных условиях. После 2-3 лет некоторые авторы рекомендуют проводить кратковременный масочный наркоз эфиром. Детям более старшего возраста и взрослым проводят аппликационную анестезию путем 3-4-кратного смазывания задних отделов слизистой оболочки носа и свода носоглотки 1-3% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина. Особенно тщательно анестезируют задний конец сошника. Анестезируют также заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого неба. Если по тем или иными причинами применение местного обезболивания невозможно, то операцию проводят под интубационным наркозом.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Аденотомия состоит из нескольких этапов:

1. После отжатия языка книзу угловым шпателем кольцо аденотома вводят за мягкое небо, при этом рукоятку инструмента держат так, чтобы II палец фиксировал стержень аденотома; кольцо аденотома поворачивают на 90° относительно поверхности языка, продвигают по шпателю в направлении задней стенки глотки и, достигнув мягкое небо, заводят за него кольцо и разворачивают в обратном направлении так, чтобы лезвие заняло горизонтальное положение и дужка кольца была направлена в сторону ротового отверстия, т. е. режущей частью — к задней стенке глотки.
2. Сложным движением аденотома (наклон рукоятки книзу, одновременное продвижение кольца кверху до свода носоглотки, прижатие дужки кольца к сошнику без потери контакта с последним возведение кольца с упором в угол, образованный сошником и сводом носоглотки, небольшой наклон головы ребенка кпереди) обеспечивают «стартовую позицию»
3. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая кольцо аденотома кверху и кзади, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта и далее в почкообразный тазик. Во время срезания аденоидов помощник или сам хирург наклоняет голову ребенка книзу, чем достигается плотный контакт лезвия с удаляемым объектом и плавное скольжение ножа по задней стенке носоглотки. Как только аденоиды удалены, голову ребенка немедленно наклоняют книзу, чтобы кровь при обильном, но кратковременном кровотечении не попала в дыхательные пути, а излилась через нос и рот. Иногда удаленные аденоиды остаются на лоскуте слизистой оболочке задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами.
4. После некоторой паузы, определяемой хирургом, всю процедуру повторяют при помощи аденотома меньшего размера для завершения «медиальной» аденотомии и удаления латерально расположенных остатков аденоидов, прикрывающих носоглоточные отверстия слуховой трубы; для этого аденотом вводят еще два раза. Для предотвращения психического травмирования ребенка А.А.Горлина (1983) рекомендует во время этапа срезания аденоидов вести аденотом сверху вниз зигзагообразно, чем достигается более полное их удаление;
5. По завершении оперативного вмешательства ребенку предлагают высморкаться и проверяют качество носового дыхания, при этом следует иметь в виду (что устанавливается еще до операции), что носовое дыхание может существенно не улучшиться из-за риногенных причин (полипы носа, гипертрофический ринит, искривление перегородки носа и др.). Кроме того, проводят пальцевое исследование носоглотки для контроля тщательности аденотомии. Далее производят осмотр удаленных аденоидов и сравнивают их с картиной in vivo. Удаленные аденоиды следует показать родителям ребенка для того, чтобы оии удостоверились в качественности проведенной операции, однако их следует также предупредить, что в редких случаях, несмотря на хорошо сделанную операцию, возможны рецидивы.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]

Осложнения во время и после аденотомии, хотя и редки, но могут вызывать опасные для жизни нарушения и причинять значительные затруднения в их устранении.

Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. При всех остальных благоприятных условиях причиной такого кровотечения является неполное удаление аденоидной ткани, которое может зависеть от следующих обстоятельств: несовпадение размера аденотома с размером носоглотки, недостаточно высокое положение ножа при срезании аденоидов, которое может определяться неприжатием дуги кольца к сошнику и недостаточно плотным прижатием лезвия к верхнезадней стенке свода носоглотки, а также если больной во время срезания аденоидов приподнимается. При такого рода кровотечении необходимо повторить операцию и тщательно удалить остатки аденоидной ткани и все обрывки слизистой оболочки на задней стенке глотки конхотомом. Если кровотечение продолжается, то необходимо произвести заднюю тампонаду носа или предпринять другие меры.

Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит) обусловлены трубным или гематогенным заносом инфекции. Лечение обычное.

Послеоперационное повышение температуры тела до 37,5-38°С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней. При более высокой и продолжительной температуре следует заподозрить сепсис, дифтерию, пневмонию, обострение туберкулеза легких. Проводимые мероприятия должны быть направлены на установление причины гипертермии и ее ликвидацию.

Рвота кровью может возникнуть через непродолжительное время после операции, если во время удаления аденоидов произошло ее заглатывание. Возникновение указанной рвоты через несколько часов указывает на возобновившееся кровотечение. Такого ребенка необходимо немедленно доставить в стационар для установления причины этого осложнения.

Иногда возникает застревание аденотома в носоглотке, проявляющееся тем, что невозможно закончить операцию и вывести нож в полость рта. Причиной этого чаще всего бывает чрезмерный наклон головы во время срезания аденоидов или аномальное выстояние переднего бугорка I шейного позвонка. В первом случае для выведения наружу ножа голове придают начальное положение. Во втором случае при неудавшемся выведении аденотома голове придают легкий наклон, и форсированным движением срезают препятствие, находящееся на пути ножа. Случаются и такие казусы, как поломка кольца (ножа) и застревание его в носоглотке. Это случается в тех случаях, когда имеется материальный или конструктивный дефект кольца или конца стержня аденотома, к которому приварен нож. В таких случаях без всякой спешки пальцем или зажимом Микулича, щипцами Любе — Барбона, введенными в носоглотку, нащупывают оставшийся там металлический предмет, захватывают его и осторожно удаляют. Неудавшуюся аденотомию тут же повторяют или, если при удалении возникшего во время операции инородного тела была нанесена травма носоглотки, повторную операцию откладывают на 1 мес.

Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве. Например, при значительном давлении аденотомом на заднюю стенку носоглотки глубоко повреждается слизистая оболочка и в последующем могут возникать рубцовые стенозы носоглотки. Синехии и рубцовые деформации мягкого неба после аденотомии возникают у детей с врожденным сифилисом. Кривошея и ригидность шеи наблюдаются редко и возникают в результате повреждения аденотомом апоневроза и превертебральных мышц с инфицированием поврежденных тканей и развитием послевоспалительного рубцового процесса. Это осложнение происходит в тех случаях, когда во время кюретажа голова пациента не наклонена вперед и плохо фиксирована помощником, а напротив, ребенок ее резко отклоняет кзади, что значительно увеличивает естественный шейный лордоз, выпуклость которого попадает под лезвие аденотома. Это осложнение выдает себя вынужденным положением головы ребенка, которое характеризуется неподвижностью и экстензией головы. Описаны также случаи подвывиха атланта; заболевание получило название «носоглоточная кривошея», или синдром Гризеля, по имени описавшего его в 1930 г. французского врача P.Grisel. Синдром носоглоточной кривошеи характеризуется смещением атланта в положение люксации-ротации но причине односторонней контрактуры превертебральных мышц. Ребенок, прооперированный накануне по поводу аденоидов, просыпается утром с повернутой и наклоненной в одну сторону головой. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти ребенок испытывает острую боль. На рентгенограмме верхних шейных позвонков выявляется признак люксации-ротации атланта. Применение антибиотиков, противоотечных средств, гидрокортизона, физиотерапии в течение нескольких дней приводит к выздоровлению.

Результатом травматизации слизистой оболочки носоглотки может явиться и атрофический эпифарингит, который возникает после неоднократных аденотомии, произведенных разными специалистами по некорректным показаниям.

Результаты операции у большинства детей положительны; восстанавливается носовое дыхание, имеющиеся воспалительные заболевания верхних дыхательных путей быстро ликвидируются, возвращается аппетит, повышается физическая и умственная активность, дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется. Однако, как показывают статистические данные, рецидивы аденоидов возникают в 2-3% случаев и в первую очередь у детей, страдающих аллергией, проявляющейся атонической астмой, отеками Квинке, крапивницей, сезонными бронхитами и др. Как правило, рецидив аденоидов возникает при неполном их удалении и не ранее чем через 3 мес после операции, и проявляется постепенным нарастанием затруднения носового дыхания и всех остальных признаков аденоидизма, которые наблюдались до оперативного вмешательства. Проведение аденотомии под контролем зрения под общим обезболиванием и при помощи современных видеохирургических методов резко сокращает число рецидивов.

Следует иметь в виду, что у детей после аденотомии даже при абсолютно свободном носовом дыхании остается привычка держать рот открытым, особенно в ночное время. Для устранения этой привычки с такими детьми проводят курсы специальной дыхательной гимнастики, определенные воспитательные мероприятия, иногда подвязывают платком нижнюю челюсть.

Если лечение аденоидов у ребенка проводится амбулаторно, его оставляют в лечебном учреждении на час (лежа на кушетке), в течение которого его периодически осматривает врач или опытная медсестра для того, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения, и затем отпускают домой. В домашних условиях назначают постельный режим на 2-3 дня, исключают горячую пищу и напитки на 7-10 дней. В последующие дни физическую активность ребенка ограничивают на 2 нед, школьников освобождают от занятий на 2 нед, от занятий физкультурой на 1 мес. Детей старшего возраста и взрослых после удаления аденоидов задерживают в стационаре на 3 дня с назначением постельного режима и, по показаниям, — соответствующих симптоматических средств. Для облегчения носового дыхания и удаления образующихся в послеоперационном периоде кровянистых корок назначают масляные капли в нос 3-4 раза в день.

[91], [92], [93], [94], [95], [96], [97]

Данное лечение аденоидов является лишь вспомогательным методом, дополняющим хирургическое лечение. Его эффективность при развитых аденоидах сводится лишь к уменьшению воспалительных явлений и подготовке почвы к более благоприятному течению послеоперационного периода. На самых ранних стадиях аденоидных разрастаний (I степень) это лечение может дать положительные результаты лишь при комплексном подходе к нему и в первую очередь при ликвидации причины заболевания. Для этого проводят противоаллергическое и десенсибилизирующее лечение аденоидов, укрепление иммунных функций организма, планомерное закаливание, санируют очаги инфекции, насыщают организм витаминами А и D и необходимыми для гармоничного развития организма микроэлементами. Существенную роль в неоперативном лечении придают гелиотерапии, УФО-терапии, а в последние годы — и лазеротерапии.

Наблюдение отоларинголога, проведение дыхательной гимнастики и оздорови тельных мероприятий.

источник